Вхід. №___________ від __________

Лист-замовлення 
на отримання статистичної інформації
Назва організації-замовника (для юридичних осіб) 

(П.І.Б.)

в особі 
П.І.Б. кореспондента (для фізичних осіб)
Поштова адреса
Електронна адреса 

Факс

Контактний телефон
Вид послуг (потрібне підкреслити): 
   Інформаційно-аналітичні видання (назва згідно Каталогу офіційних статистичних публікацій, період та кількість примірників): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Статистична, аналітична, довідкова інформація за запитом
Запитуваний перелік інформації (показників)
Критерії відбору даних ________________________________________________________________
Звітні періоди

   Проведення спеціально організованих обстежень (вказати тематику): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   Консультаційно-методичні послуги (вказати тематику): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   Надання відомостей з Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України( ЄДРПОУ) 

Спосіб одержання інформації (потрібне підкреслити): 
В електронному вигляді
   безпосередньо в управлінні
   електронною поштою
На паперових носіях
   безпосередньо в управлінні         
   поштою

Оплата за послуги буде проводитись (потрібне підкреслити): 
   за безготівковим рахунком 
   готівкою 
Оплату гарантуємо.

_____________________
                                        (дата)